Quais as doenças que dão direito ao auxílio doença

Imagem de uma chapa de raio x da mão de uma pessoa

Por: Dr. Fernando Oliveira Cabral | Assunto: blog

O auxílio doença, ou auxílio por incapacidade, é devido aos segurados que estejam temporariamente impossibilitados de realizar atividade laboral por motivo de doença ou acidente de qualquer natureza. Uma dúvida comum sobre essa modalidade de benefício é quais as doenças que dão direito ao auxílio doença.

Importante reforçar que o auxílio doença está relacionado a uma incapacidade temporária. Caso a incapacidade seja permanente, há outros tipos de benefício, como a aposentadoria por invalidez. 

Acompanhe o texto até o final e saiba mais sobre o benefício e quais as doenças que dão direito ao auxílio doença.

Entenda melhor o que é o auxílio doença clicando aqui.

Como funciona o auxílio doença

O auxílio doença, ou auxílio por incapacidade temporária, é um benefício do INSS pago aos trabalhadores que estão incapazes de realizar as atividades de trabalho por mais de 15 dias, por conta de uma doença ou acidente de qualquer natureza. 

Engana-se quem pensa que, por conta da palavra “doença”, basta estar doente para requerer este benefício. O auxílio doença conta com alguns requisitos que precisam ser cumpridos para que o trabalhador tenha direito, incluindo passar por uma perícia médica para comprovar a condição alegada.

Sendo assim, para que o trabalhador tenha direito ao auxílio doença do INSS, ele precisa completar os seguintes requisitos:

  • Período de carência;
  • Qualidade de segurado;
  • Incapacidade de trabalhar.

Veremos a seguir cada um desses requisitos em detalhes. Confira:

Período de carência

O período de carência é o tempo mínimo que o segurado – ou a empresa, em caso de carteira assinada – precisa estar pagando as contribuições para ter direito a algum benefício ou auxílio do Instituto.

No caso do auxílio doença, o período de carência é de 12 meses. Ou seja, o trabalhador precisa ter contribuído por pelo menos um ano completo para conseguir solicitar essa modalidade de benefício.

Qualidade de segurado

A qualidade de segurado é uma condição atribuída a todas as pessoas filiadas ao INSS que possuem uma inscrição e que façam pagamentos mensais a título de Previdência Social – contribuições mensais. 

Enquanto os filiados ao INSS estiverem efetuando os recolhimentos, automaticamente, estarão mantendo esta qualidade. Isto significa que continuam em condição de segurados do Instituto. Porém, há algumas condições que também mantém a qualidade dos segurados, denominado período de graça. 

Essas condições são:

  • Estar recebendo benefício previdenciário, como auxílio doença e aposentadoria por invalidez;
  • Até 12 meses após o término de benefício por incapacidade, salário maternidade ou do último recolhimento para o INSS, quando deixar de exercer atividade remunerada;
  • Até 12 meses após terminar a segregação, para os cidadãos acometidos de doença de segregação compulsória;
  • Até 12 meses após a soltura do cidadão que havia sido detido ou preso;
  • Até três meses após o licenciamento para o cidadão incorporado às forças armadas para prestar serviço militar;
  • Até seis meses do último recolhimento realizado para o INSS no caso dos cidadãos que pagam na condição de facultativo.

Os prazos acima citados começam a ser contados no mês seguinte a data do último recolhimento efetuado ou do término do benefício. Eles podem ser prorrogados em algumas situações específicas.

Incapacidade de trabalhar

O último requisito para ter direito ao auxílio doença é a incapacidade de trabalhar por mais de 15 dias. Para isso, é necessário que o segurado faça a comprovação mediante documentação médica. Por isso, é muito difícil dizer quais as doenças que dão direito ao auxílio doença.

Essa documentação médica pode incluir atestados, exames, receitas, laudos médicos ou qualquer documento que ajude a comprovar a situação de saúde e justifique a solicitação ao auxílio doença. Além disso, o segurado deverá passar por uma perícia médica no INSS para verificar o estado de saúde do segurado.

Quem tem direito ao auxílio doença

Como vimos, para ter direito ao auxílio doença não basta apenas ter uma doença que está em uma lista de quais as doenças que dão direito ao auxílio doença. O segurado precisa comprovar que está incapacitado para realização das suas atividades elaborais e atender os requisitos:

  • Ter incapacidade temporária para o trabalho e comprovar os problemas de saúde através de laudos médicos, consultas, dados médicos e perícia do INSS;
  • Carência de 12 meses, ou seja, o segurado precisa ter realizado, pelo menos, 12 contribuições ao INSS antes da doença;
  • Qualidade de segurado.

Outros pontos importantes a serem levados em conta são o segura não pode estar recluso em estabelecimento prisional e a doença não pode ser preexistente à filiação ao INSS. Vale lembrar que existem algumas exceções em que não é exigido período de carência de 12 meses.

Quais as doenças que dão direito ao auxílio doença

Não há uma lista de quais as doenças que dão direito ao auxílio doença. Irá depender da comprovação médica e da perícia do INSS para confirmar os fatos. Se assim ficar comprovado que o segurado está sofrendo de uma doença que o incapacita de realizar o trabalho atual de maneira habitual e cumpriu os outros requisitos, tem direito ao auxílio.

Entretanto, existem algumas doenças que o Artigo 151 da Lei 8.213/91 prevê que não há necessidade de cumprir o período de carência. A lista de quais as doenças que dão direito ao auxílio doença sem carência é:

  • Tuberculose ativa;
  • Hanseníase;
  • Alienação mental;
  • Neoplasia maligna (câncer);
  • Cegueira ou visão monocular;
  • Paralisia irreversível e incapacitante;
  • Cardiopatia grave;
  • Mal de Parkinson;
  • Espondiloartrose anquilosante;
  • Nefropatia grave;
  • Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
  • Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS);
  • Contaminação por radiação com base em conclusão da medicina especializada;
  • Hepatopatia grave.

Importante lembrar que ter alguma das doenças citadas não garante o direito ao benefício. Elas isentam o segurado a cumprir o período de carência, porém os demais requisitos exigidos precisam ser cumpridos em sua totalidade.

Outra situação em que a carência é dispensada é nos casos em que o segurado sofreu acidente de qualquer natureza ou causa e de doença profissional ou do trabalho com origem traumática e por exposição a agentes nocivos à saúde.

Os agentes devem gerar lesão corporal ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução temporária ou permanente da capacidade laborativa.

Quanto é pago no auxílio doença

O valor pago no auxílio doença vai variar para cada segurado. Isso porque o cálculo considera as contribuições realizadas pelo mesmo ao longo da vida laboral. Para ter o valor, é necessário fazer o cálculo de todos os salários de contribuição do trabalhador segurado do INSS desde julho de 1994 até a data do requerimento do auxílio doença. 

A porcentagem aplicada em cima dessa média será a mesma para todos os segurados. Ou seja, 91% do salário de benefício. Esse valor final não poderá ser inferior ao salário mínimo vigente e não pode ser maior que a média dos últimos 12 meses de contribuição.

Quanto tempo dura o benefício

Assim que o segurado tem o auxílio doença concedido pelo INSS, a data para o término do benefício já é informada. Assim como a data para o retorno do trabalhador para suas atividades laborais. 

Se o trabalhador se sentir apto para retornar ao trabalho, ele não precisa fazer nada, basta aguardar a data de término para retornar para suas atividades. Já se o trabalhador não se sentir apto a voltar ao trabalho na data fixada pelo INSS e tiver orientação médica para continuar afastado, ele deve realizar o Pedido de Prorrogação do Benefício (PMAN).

Caso não se possa atestar o restabelecimento, o auxílio doença pode também ser convertido para a aposentadoria por invalidez ou para o auxílio acidente.

Como fazer o pedido do auxílio doença

Para fazer o pedido do auxílio doença, o segurado precisa acessar o Meu INSS, realizar o login no sistema, escolher a opção “Agende sua Perícia”, no menu lateral esquerdo e depois clicar em “Agendar Novo”. O agendamento também pode ser feito por meio do telefone 135.

Pelo site, também é possível acompanhar o andamento do processo pela opção “Resultado de Requerimento/Benefício por Incapacidade”.

O segurado irá precisar comparecer à uma agência da Previdência Social escolhida para realizar a perícia médica. Em alguns casos, a perícia médica pode ser realizada na residência do segurado ou hospital, em caso de internação. No dia da perícia, é importante ter em mãos todos os documentos necessários.

Documentos necessários para fazer a solicitação

Os documentos necessários para fazer a solicitação são:

  • Documento de identificação oficial com foto, que permita o reconhecimento do requerente;
  • Número do CPF;
  • Carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;
  • Documentos médicos decorrentes de seu tratamento, como atestados, exames, laudos médicos, receituários, relatórios, etc, para serem analisados no dia da perícia médica do INSS;
  • Comprovante de endereço;
  • Comprovante do agendamento da perícia;
  • Declaração assinada pelo empregador para segurados empregados, informando a data do último dia trabalhado;
  • Comunicado de Acidente de Trabalho (CAT), se for o caso de acidente do trabalhado ou doença ocupacional;
  • Documentos que comprovem a situação de segurado especial para trabalhadores rurais, lavrador, pescador, etc, como contratos de arrendamento, entre outros.

Auxílio doença negado, o que fazer

Essa é uma realidade para muitos segurados que solicitam o benefício: ter o auxílio doença negado pelo INSS. Se isso acontecer, é possível recorrer por meio de recurso administrativo no próprio INSS ou, ainda, por meio de uma ação judicial.

Pelo recurso administrativo, o segurado tem 30 dias para recorrer à decisão. O caso, então, será encaminhado para a Junta de Recurso do Conselho de Recursos da Previdência Social (CRPS). Haverá uma nova realização de perícia pelo próprio Instituto, que á negou o benefício uma vez.

Já ao entrar com uma ação judicial, o segurado tem uma probabilidade maior de rever o seu direito. Será necessário o auxílio de um advogado especialista em Direito Previdenciário. O juiz indicará um profissional para realizar a perícia médica. Este médico é especialista na incapacidade do segurado, tornando-a mais completa.

Antes de escolher um dos caminhos, o ideal é verificar o motivo da negativa do auxílio doença e assim decidir a melhor forma de buscar o direito. O profissional especialista também será a pessoa ideal para sanar dúvidas e auxiliar nesse processo.

Auxílio doença x Aposentadoria por invalidez

O auxílio doença difere da aposentadoria por invalidez. O trabalhador que está incapaz temporariamente para o seu trabalho por conta de uma doença ou por ter sofrido um acidente terá direito ao auxílio doença após passar pela perícia médica. Ele ficará sem trabalhar e recebendo o benefício por um tempo determinado.

Já se o trabalhador não consegue exercer a atividade de trabalho permanentemente, poderá solicitar a aposentadoria por invalidez. Este benefício é permanente, ou seja, o profissional não consegue ser reabilitado em outra profissão. Neste caso, também irá precisar passar por uma perícia médica do INSS.

A aposentadoria por invalidez, ou aposentadoria por incapacidade permanente como também é conhecida, será paga enquanto persistir a invalidez e o segurado pode ser reavaliado pelo INSS a cada dois anos.

É bastante comum que o segurado que se aposenta por invalidez já tenha sido contemplado com o auxílio doença anteriormente. Porém, isso não é uma regra. Os requisitos para essa modalidade de aposentadoria são:

  • Incapacidade total e permanente para o trabalhado, mediante comprovação por meio de documentação médica;
  • Carência de 12 meses;
  • Qualidade de segurado.

Entenda mais sobre a aposentadoria por invalidez clicando aqui.

O auxílio doença é um benefício destinado aos trabalhadores temporariamente afastados das atividades laborais por conta de doença ou acidente de qualquer natureza. Não existe uma lista com quais as doenças que dão direito ao auxílio doença, isso irá depender da perícia médica do INSS.

O que a lei prevê é uma listagem de doenças que dão direito ao auxílio doença sem precisar cumprir o requisito de período de carência, que é de 12 meses. Os outros requisitos devem ser completados normalmente.

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Fonte: CMP Advocacia Previdenciaria

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