O auxílio–doença, também chamado de benefício por incapacidade temporária, é um seguro previdenciário concedido ao segurado que tiver algum problema de saúde.
Além disso, para que o cidadão tenha direito ao auxílio-doença, ele deverá estar total ou parcialmente incapaz de desempenhar suas atividades habituais por mais de 15 dias.
Inclusive, é importante mencionar que este benefício difere do auxílio–acidente, o qual possui natureza indenizatória.
Quer aprender mais detalhes sobre o auxílio-doença e quais os requisitos para que o benefício seja solicitado?
Então, continue conosco e boa leitura!
O que é o auxílio-doença?
A lei nº 8.213/91, em seu artigo 59, trata, especificamente, de um dos direitos mais importantes do cidadão brasileiro: o auxílio-doença, um benefício pago pela Previdência Social.
Inclusive, esse benefício é destinado a substituir o salário em período de incapacidade ocasionado por doença, acidente ou prescrição médica excepcional.
Importante ressaltar que o auxílio–doença não tem o objetivo de proteger a doença e, sim, a incapacidade para o trabalho.
Pessoas confundem isso com o fato de estar doente ou o caso de ter sofrido algum acidente seja motivo para receber o benefício.
Na verdade, o que ocorre é que a pessoa pode estar doente e não ser incapaz de desempenhar suas funções rotineiras no trabalho.
Assim, o auxílio–doença é concedido ao segurado impedido de trabalhar, devido doença ou acidente, por mais de 15 dias.
Sendo necessária a comprovação de incapacidade temporária em exame realizado pela perícia médica da Previdência Social.
Não se exige que o segurado esteja incapaz para toda e qualquer atividade, mas sim que o segurado esteja impossibilitado de realizar seu trabalho atual ou atividade habitual.
Os primeiros 15 dias, no caso de trabalhadores com carteira assinada, são pagos pelo empregador.
Após esse período, a Previdência Social custeia o afastamento. Para os demais segurados, a Previdência paga o auxílio por todo o período de afastamento.
Quais as diferenças entre o benefício acidentário e previdenciário?
O benefício pode ser concedido na espécie acidentária (B91) ou previdenciária (B31).
Dessa forma, será acidentário, como o próprio nome sugere, quando decorrente de acidente ou doença ocupacional; e previdenciário nos demais casos.
Assim, há diferenças entre o benefício acidentário e previdenciário, no que tange alguns aspectos:
Os segurados que são abrangidos
O benefício acidentário só pode ser concedido aos segurados empregados urbanos e rurais, trabalhadores avulsos e segurados especiais.
Mais recentemente, os trabalhadores domésticos também passaram a poder receber o benefício. Para os demais segurados, sempre será na modalidade previdenciária.
Carência
Na modalidade acidentária não há carência. No auxílio doença previdenciário a carência é 12 contribuições mensais, exceto quando ocorrer acidente ou doenças graves especificadas em lei.
Reflexos na relação trabalhista
Apenas o auxílio doença acidentário gera direito à garantia de emprego ao segurado empregado.
Conversão de auxílio doença previdenciário em acidentário
O que pode acontecer é a empresa cadastrar o benefício sob a espécie equivocada, por exemplo, cadastrar com espécie 31, auxílio doença previdenciário que deve ser concedido nos casos de doença ou acidente comum.
Não decorrente das atividades laborais, e que desobriga a empresa de uma série de responsabilidades.
A espécie 31 não confere todos os direitos assegurados aos que recebem a espécie 91 – auxílio doença por acidente do trabalho – como a estabilidade no emprego, a manutenção dos depósitos do fundo de garantia (FGTS) e a garantia do custeio do tratamento médico e hospitalar.
Além disso, em relação às questões previdenciárias, o tempo de afastamento por conta do acidente será diferente em cada espécie.
Nos casos em que for verificada incorreção na espécie do benefício com o enquadramento incorreto do motivo do afastamento das atividades, o trabalhador deve requerer a conversão do auxílio doença para não ter seus direitos suprimidos.
Mas é preciso ficar atento! Mesmo sendo um direito incontestável, o processo de requerimento de conversão do auxílio doença não costuma ser simples, exigindo complexidade documental e burocrática.
É importante conhecer os seus direitos e contar com advogados especializados em Previdência para auxiliar na hora da conversão.
Afinal, quem tem direito ao auxílio doença?
Quem tem direito ao auxílio doença é o segurado que está incapaz de trabalhar ou de efetuar a sua atividade habitual.
Também deve seguir mais dois requisitos: o cumprimento da carência e ter qualidade de segurado.
Todos os requisitos do auxílio doença devem estar presentes no momento do fato gerador do benefício, ou seja, na data de início da incapacidade.
Veremos mais sobre cada um dos requisitos no próximo tópico deste texto.
Quais requisitos precisam ser cumpridos para se beneficiar?
Como já citamos, o segurado deve cumprir três requisitos para requerer o auxílio doença, que são: qualidade de segurado, carência e incapacidade laboral.
Abaixo, elencamos as especificidades de cada um. Confira!
Qualidade de segurado
Importante destaque deve ser dado à questão da qualidade de segurado da previdência, condição para assegurar o gozo do benefício.
Ter qualidade de segurado significa que a pessoa tem direito a receber um benefício do INSS.
Adquire esta condição a pessoa física que exerça:
- Atividade remunerada;
- Efetiva ou eventual;
- De natureza urbana ou rural;
- Com ou sem vínculo de emprego
Salvo os casos nos quais a legislação define a pessoa como segurada independentemente de remuneração.
Aquele que, independentemente de remuneração, se filia facultativamente à Previdência Social, ostenta também a qualidade de segurado.
Mesmo sem contribuir para o sistema a pessoa ainda mantém esta qualidade por certo período. Denominado período de graça, a saber:
- Por período indeterminado, quando em gozo de benefício;
- Até 12 meses após a cessação das contribuições, quando o segurado possuir menos de 120 contribuições mensais;
- Até 24 meses, se possuir mais de 120 contribuições mensais sem ter interrompido as contribuições a ponto de perder a qualidade de segurado;
- Até 36 meses, se, observada a hipótese anterior, for comprovada a permanência da condição de desemprego.
Por fim, vale dizer que o benefício de auxílio doença será devido mesmo que a incapacidade seja detectada durante o período de graça.
Carência
O benefício também exige um período mínimo de carência, ou seja, um número mínimo exigido de contribuições para que o empregado faça jus ao recebimento do benefício previdenciário.
No caso da lei do auxílio doença, o trabalhador precisa contribuir para a Previdência Social por, no mínimo, 12 meses.
Essa carência do auxílio doença, por outro lado, não será exigida em caso de segurados que trabalham de carteira assinada, e sofram acidente de qualquer natureza ou de doenças previstas na legislação:
- tuberculose ativa;
- hanseníase;
- alienação mental;
- esclerose múltipla;
- hepatopatia grave;
- neoplasia maligna;
- cegueira;
- paralisia irreversível e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doença de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante;
- nefropatia grave;
- estado avançado da doença de Paget;
- síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou contaminação por radiação.
Quando há isenção da carência?
Essa carência do auxílio-doença, por outro lado, não será exigida em caso de segurados que trabalham de carteira assinada e sofram acidente de qualquer natureza ou de doenças previstas na legislação:
- tuberculose ativa;
- hanseníase;
- alienação mental;
- esclerose múltipla;
- hepatopatia grave;
- neoplasia maligna;
- cegueira;
- paralisia irreversível e incapacitante;
- cardiopatia grave;
- doença de Parkinson;
- espondiloartrose anquilosante;
- nefropatia grave;
- estado avançado da doença de Paget;
- síndrome da deficiência imunológica adquirida (AIDS) ou contaminação por radiação.
Incapacidade laboral
A incapacidade laboral é o principal requisito para o auxílio doença e pode ser resumida como a impossibilidade física ou mental para o exercício de uma atividade profissional.
Além da lei do auxílio doença, o INSS também possui a aposentadoria por invalidez que protege os segurados contra a incapacidade laboral.
Para requerer o benefício por incapacidade laboral é necessário ficar incapacitado para o seu trabalho ou para sua atividade habitual por mais de 15 dias – para empregados CLT, empregados domésticos e trabalhadores avulsos.
Esses 15 dias não precisam ser consecutivos, podendo somar 15 dias de incapacidade no prazo de 60 dias.
Nos casos de trabalhadores facultativos, MEIs, contribuintes individuais e outros, o auxílio doença é pago a partir do dia que começou a incapacidade.
Vale lembrar que um médico perito irá avaliar a severidade da incapacidade laboral e irá determinar o benefício que será concedido ao segurado.
Em regra, os segurados incapacitados de forma total para o exercício de qualquer atividade profissional, sem perspectiva de recuperação, têm o direito à concessão do benefício de aposentadoria por invalidez. Já quem possui perspectiva de recuperação tem o direito a concessão do benefício de auxílio doença.
Quando é o momento certo e como pedir o auxílio-doença? Como é feita a perícia do INSS?
Para pedir o auxílio doença junto ao INSS, é preciso, primeiro, agendar a perícia médica. Isso pode ser feito pelo número 135, pelo aplicativo ou pelo site Meu INSS.
Será necessário que o segurado compareça à unidade do INSS escolhida para realizar a perícia médica ou, em alguns casos, a perícia médica poderá ser realizada na residência ou hospital.
É nessa consulta que o médico do INSS vai comprovar a doença e liberar o benefício. Caso não possa comparecer no dia agendado, o segurado deve remarcar a perícia até três dias antes da data agendada.
A perícia poderá ser remarcada uma única vez pelos canais de atendimento, caso contrário ficará impossibilitado de requerer novamente o benefício pelos próximos 30 dias.
Os documentos necessários para pedir o auxílio doença são:
- documento de identificação oficial com foto e número do CPF;
- carteira de trabalho;
- carnês de contribuição ou outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;
- no caso dos segurados empregados, declaração assinada pelo empregador, informando a data do último dia trabalhado;
- documentos comprovando o tratamento médico (atestados, exames, relatórios médicos, receitas médicas, etc);
- Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
- para o segurado especial – trabalhador rural, lavrador, pescador –, documentos que comprovem esta situação, como contratos de arrendamento, entre outros.
Qual é o valor do auxílio doença?
Pela nova regra da Reforma da Previdência, o valor do auxílio doença corresponde a 91% do salário de benefício, que, por sua vez, consiste na média aritmética simples de todos os salários de contribuição.
Por exemplo, se o segurado contribuiu durante 30 meses, todo o valor será somado e dividido por 30.
Mas há um limitador em relação ao cálculo: o valor do auxílio doença não poderá ultrapassar a média dos últimos 12 salários de contribuição, ou, no caso de não haver 12 contribuições, a média das contribuições existentes.
Para o segurado especial – rural, pescador artesanal e indígena –, o valor do auxílio doença será de um salário mínimo.
Como ficou o auxílio-doença após a Reforma da Previdência Social? O que mudou?
A Reforma da Previdência, vale mencionar, não alterou nenhuma regra do auxílio-doença. Logo, as regras já estabelecidas, permanecem as mesmas.
Quando o segurado começa a receber o auxílio doença?
O segurado empregado começará a receber o benefício do auxílio doença no 16º dia de afastamento, sendo os primeiros 15 dias de responsabilidade do empregador. Já os demais segurados recebem desde o primeiro dia de incapacidade.
É importante observar que apenas estão garantidas as datas previstas acima se o requerimento do auxílio doença se der no prazo máximo de 30 dias do afastamento.
Do contrário o benefício será devido apenas a partir da data do requerimento. Apenas em casos excepcionais este prazo é relativizado, como, por exemplo, o segurado estiver impossibilitado de requerer por motivo de força maior (ex. estado de coma).
Quando o auxílio doença se encerra?
O benefício de auxílio doença deverá ser mantido enquanto durar a incapacidade, sendo obrigação do INSS encaminhar o segurado à reabilitação profissional, caso a perícia médica assim indicar.
É muito comum haver cessação do benefício por parte da previdência, mesmo o segurado ainda se encontrando incapaz para retornar ao trabalho.
Nestes casos, ainda que busquem o restabelecimento do benefício judicialmente, será devido o pagamento dos valores desde a cessação. Desde que comprove que não houve alteração do quadro clínico.
Lamentavelmente as perícias judiciais nem sempre garantem este pagamento de atrasados, sob o argumento de não identificarem a incapacidade no passado.
Mas na maioria dos casos é evidente que a pessoa não ficou capaz entre a cessação e a perícia judicial, principalmente quando se estiver falando de mesmos diagnósticos incapacitantes, geralmente ainda mais graves.
Assim, é obrigação dos peritos avaliar o conjunto de provas, a ponto de confirmar a incapacidade também naquele período.
Como podemos ver, é importante, antes de realizar o requerimento de auxílio doença, certificar-se de que cumpri com os três requisitos: qualidade de segurado, carência e incapacidade laboral.
Lembrando que, mesmo não estando em atividade de trabalho, o segurado tem direito ao benefício por incapacidade.
Além disso, é preciso verificar também a espécie do auxílio doença para receber os direitos corretos.
Se necessário, conte com o auxílio de um advogado especialista para analisar a sua situação e não ter os seus direitos prejudicados.
O que fazer se o auxílio foi negado? Como tirar dúvidas ou entrar com uma Ação?
Essa é uma daquelas dúvidas bastante frequentes nos escritórios de advocacia. Muitos chegam com o pedido de auxílio-doença indeferido e não sabem como devem proceder.
Na verdade, o requerente pode abrir um novo pedido ou ingressar com um recurso contra o indeferimento do pedido, mesmo sem um advogado do lado.
Por outro lado, as chances de ter o pedido negado novamente são maiores, justamente por conta de toda parte burocrática que se faz necessária.
Dessa forma, contar com um escritório de advocacia especializado em previdência pode aumentar as suas chances de ter o pedido deferido.
Afinal, esse profissional possui o conhecimento necessário para que o segurado possa ter o seu pedido de auxílio-doença aprovado.
Para te ajudar nessa questão, você pode entrar em contato com a nossa equipe de atendimento e tirar todas as suas dúvidas.
Afinal, aqui, na CMP você conta com advogados especialistas em direito previdenciário, os quais são comprometidos e capacitados em garantir o seu melhor benefício.
Dessa forma, atuam sempre de forma segura, justa e bastante transparente!
